一、簡(jiǎn)介
       本規(guī)范中CAP的定義是指在醫(yī)院外（社區(qū)）發(fā)病的感染性肺炎，包括在醫(yī)院外（社區(qū)）感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后發(fā)病的肺炎。CAP為肺實(shí)質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性感染，引起機(jī)體不同程度缺氧和感染癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、肺部濕性啰音等表現(xiàn)，并有胸部X線片(以下簡(jiǎn)稱(chēng)胸片)的異常改變。本規(guī)范中CAP不包括吸入性以及過(guò)敏性等非感染性肺炎。
       由于新生兒病原體及臨床表現(xiàn)的特殊性，本規(guī)范僅針對(duì)生后29天到18歲以下兒童的CAP。我國(guó)幅員遼闊，地域、經(jīng)濟(jì)、文化以及衛(wèi)生環(huán)境等存在較大差異，因此本規(guī)范僅為總體原則。

       二、主要病原譜和耐藥現(xiàn)狀
       （一）主要病原譜。
       1.呼吸道病毒。呼吸道病毒是嬰幼兒乃至學(xué)齡前期CAP的常見(jiàn)病原。常見(jiàn)的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。新發(fā)病毒有人類(lèi)偏肺病毒、博卡病毒、新型冠狀病毒、人禽流感病毒等。其他如巨細(xì)胞病毒等皰疹類(lèi)病毒以及腸道病毒等偶可引起CAP。
       2.細(xì)菌。常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌包括：肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae, SP）、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，SA)、A群鏈球菌（Group A streptococcus，GAS）等；常見(jiàn)革蘭陰性細(xì)菌包括：流感嗜血桿菌(Haemophilus influenzae，Hi)、卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis，MC)、大腸埃希菌（Escherichia coli，E.coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）、銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa）等。其中SP是生后20天至兒童期各年齡段CAP最常見(jiàn)的病原，也是重癥肺炎和壞死性肺炎的最常見(jiàn)病原。SA多感染嬰幼兒，分甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（Methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA）和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin- resistant staphylococcus aureus，MRSA），MSSA和MRSA均可引起重癥肺炎或壞死性肺炎，我國(guó)也有兒童社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA）肺炎報(bào)道，該菌感染病死率較高。GAS肺炎多為重癥肺炎或壞死性肺炎。Hi肺炎多見(jiàn)于5歲以下兒童，MC肺炎多見(jiàn)于嬰幼兒，一般不引起重癥CAP。E.coli和KP雖不是CAP的常見(jiàn)病原，但可引起重癥肺炎，多見(jiàn)于嬰兒，或有慢性吸入、先天性心臟病、氣道畸形、免疫功能低下、重癥病毒感染等基礎(chǔ)疾病者。
       3.非典型微生物。肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）不僅是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童CAP的常見(jiàn)病原，近年來(lái)在1～3歲嬰幼兒亦不少見(jiàn)。肺炎衣原體(Chlamydia penumoniae，CP)多見(jiàn)于學(xué)齡期和青少年，但在我國(guó)肺炎衣原體獨(dú)立引起的肺炎較少報(bào)道。沙眼衣原體（Chlamydia trachomatis）多感染6個(gè)月尤其是3個(gè)月以?xún)?nèi)的嬰兒。嗜肺軍團(tuán)菌（Legionella pneumophila, LP）雖不常見(jiàn)，但其可能是重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原之一。
       4.混合感染。兒童CAP可由混合感染所致，年齡越小，越易發(fā)生。
       （二）常見(jiàn)細(xì)菌耐藥情況簡(jiǎn)介。
       1.肺炎鏈球菌。對(duì)不同種類(lèi)抗菌藥物表現(xiàn)出不同程度的耐藥。其中，紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率最高，在90%以上，復(fù)方新諾明的耐藥超過(guò)70%。青霉素耐藥的肺炎鏈球菌(Penicillin-resistant Streptococcus pneumonia, PRSP) 低于10%（非腦膜炎青霉素注射標(biāo)準(zhǔn)），青霉素中介的肺炎鏈球菌(Penicillin-intermediate Streptococcus pneumonia, PISP)高于20%，在某些醫(yī)院對(duì)頭孢菌素類(lèi)和美羅培南的耐藥率高于青霉素。對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物敏感率超過(guò)98%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。
       2.金黃色葡萄球菌。對(duì)青霉素的耐藥率高于90%，對(duì)替考拉寧、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺100%敏感。MRSA的分離率在逐年上升，目前總體接近30%。
       3.流感嗜血桿菌。氨芐西林耐藥率高達(dá)60%以上，其中產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株超過(guò)90%。對(duì)頭孢克洛的不敏感率高于頭孢呋辛，阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦敏感率高，頭孢曲松和美羅培南100%敏感。對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)以外的抗菌藥物如復(fù)方新諾明耐藥率最高，阿奇霉素的耐藥菌株在不斷增多，已超過(guò)30%。
       4.大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。對(duì)頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率高于頭孢他啶。目前耐亞胺培南和/或美羅培南的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在逐年增多，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素的耐藥性明顯高于大腸埃希菌。耐藥性最低的是阿米卡星，其次為氟喹諾酮類(lèi)藥物。

       三、診治思路
       （一）確定是否為感染性肺炎。在診斷感染性肺炎之前以及治療反應(yīng)不佳時(shí)，需要除外非感染性肺部疾病和氣道疾病等。
       （二）判斷病情輕重和重癥高危因素。重癥肺炎病死率高，應(yīng)在首診和整個(gè)治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)估病情輕重和重癥高危因素，以及時(shí)優(yōu)先處理重癥病例。
       （三）經(jīng)驗(yàn)性治療。初始合理的經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)于降低病死率和減少后遺癥的發(fā)生至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、病情嚴(yán)重度、有無(wú)基礎(chǔ)疾病以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等分析可能的病原，制定合理的治療方案。
       （四）目標(biāo)治療。一旦病原體明確，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為目標(biāo)治療，以降低病死率和后遺癥的發(fā)生，減少抗生素不合理使用，降低醫(yī)療費(fèi)用。

       四、診斷和鑒別診斷
       （一）診斷。
       1.癥狀。發(fā)熱、咳嗽、喘息是CAP最常見(jiàn)的癥狀，病毒性肺炎常出現(xiàn)喘息。年長(zhǎng)兒可有胸痛，咯血少見(jiàn)。小于2月齡的嬰兒可無(wú)發(fā)熱，表現(xiàn)為吐沫、屏氣（呼吸暫停）或嗆咳。持續(xù)發(fā)熱伴咳嗽超過(guò)3～5天，應(yīng)警惕肺炎的可能。
       2.體征。呼吸增快和濕性啰音提示肺炎，尤其是嬰幼兒，支原體肺炎多無(wú)啰音。呼吸頻率(respiratory rate，RR)增快標(biāo)準(zhǔn)：平靜時(shí)觀察1分鐘：小于2月齡≥60次／分；2月齡～1歲≥50次／分；1歲～5歲≥40次／分；5歲以上≥30次／分。隨著病情加重，出現(xiàn)呼吸淺快、胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、三凹征、呻吟和發(fā)紺，可有煩躁、萎靡、嗜睡、拒食等。
       3.影像學(xué)檢查。
       （1）胸片。一般狀況良好的門(mén)診患兒可不進(jìn)行胸片檢查，對(duì)改善預(yù)后無(wú)明顯影響。當(dāng)病情嚴(yán)重或考慮有并發(fā)癥或臨床表現(xiàn)不典型者，需早期行胸片檢查。
       （2）CT。不推薦常規(guī)行胸部CT檢查，有以下情況時(shí)建議行低劑量胸部CT檢查：臨床表現(xiàn)與胸片不一致；懷疑氣道和肺部畸形、有嚴(yán)重并發(fā)癥等情況時(shí)；療效不佳，需要除外其他疾病如間質(zhì)性肺疾病、肺結(jié)核等。一般無(wú)需進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查, 當(dāng)臨床疑診血管畸形、肺部畸形、腫瘤或評(píng)價(jià)嚴(yán)重并發(fā)癥等時(shí), 建議直接進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT掃描。
       4.并發(fā)癥。
       （1）肺內(nèi)并發(fā)癥。胸腔積液或膿胸、氣胸、肺膿腫、壞死性肺炎、支氣管胸膜瘺、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以及急性呼吸衰竭等。
       （2）肺外并發(fā)癥。膿毒癥、膿毒性休克、遷延性病灶（心包炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、腦膿腫、膿毒癥性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎）、病毒性腦病、溶血尿毒綜合征等。
       （二）鑒別診斷。
       1.氣道疾病。哮喘、氣道軟化和狹窄合并氣道感染、遷延性細(xì)菌性支氣管炎、肺炎支原體等感染性細(xì)支氣管炎。根據(jù)喘息和肺部喘鳴音對(duì)速效支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)、有無(wú)雙相喘鳴音、胸片表現(xiàn)、抗菌藥物治療反應(yīng)等鑒別。肺炎支原體細(xì)支氣管炎是近年認(rèn)識(shí)到的一種少見(jiàn)感染類(lèi)型，大多數(shù)有喘息，重者出現(xiàn)呼吸困難，容易遺留閉塞性細(xì)支氣管炎和支氣管擴(kuò)張后遺癥，易與肺炎混淆。
       2.非感染性肺部疾病。如吸入性肺炎、彌漫性間質(zhì)性肺疾病、彌漫性肺泡出血綜合征等。根據(jù)有無(wú)胃腸道疾病、神經(jīng)肌肉疾病等引起吸入的基礎(chǔ)疾病、胸部影像學(xué)表現(xiàn)等鑒別吸入性肺炎；根據(jù)有無(wú)貧血以及彌漫性病變等鑒別彌漫性肺泡出血綜合征；根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及彌漫性間質(zhì)病變等鑒別間質(zhì)性肺疾病。
       3.肺結(jié)核。包括原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核以及結(jié)核性胸膜炎。根據(jù)臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)有無(wú)縱膈、肺門(mén)以及隆突下淋巴結(jié)腫大鑒別原發(fā)性肺結(jié)核；根據(jù)臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)有無(wú)空洞和支氣管播散病灶鑒別繼發(fā)性肺結(jié)核；根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸水檢查以及影像學(xué)有無(wú)肺結(jié)核表現(xiàn)和肺實(shí)變鑒別結(jié)核性胸膜炎。

       五、病原學(xué)檢查
       （一）細(xì)菌學(xué)檢查。
       1.血和胸水細(xì)菌培養(yǎng)。是細(xì)菌性肺炎的確診依據(jù)，疑似重癥細(xì)菌性感染者應(yīng)盡早進(jìn)行血培養(yǎng)，合并胸水的患兒應(yīng)抽取胸水進(jìn)行細(xì)菌涂片檢查與培養(yǎng)。
       2.痰涂片和培養(yǎng)。有一定的參考價(jià)值，是目前臨床最常用的方法。痰液必須合格，采用痰液半定量培養(yǎng)方法，如有優(yōu)勢(shì)菌生長(zhǎng)可考慮為致病菌。
       3.支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)。是明確細(xì)菌性肺炎的重要依據(jù)，因是有創(chuàng)性檢查方法，不推薦用于所有肺炎的病原檢查，對(duì)于常規(guī)治療無(wú)效的肺炎、非常見(jiàn)的重癥肺炎、免疫功能低下等患兒可進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)。
       不推薦咽拭子或鼻咽吸出物細(xì)菌培養(yǎng)作為細(xì)菌性肺炎的診斷依據(jù)。
       （二）病毒學(xué)檢查。
       1.鼻咽分泌物病毒抗原檢測(cè)。通過(guò)免疫酶標(biāo)或免疫熒光技術(shù)檢測(cè)鼻咽部脫落細(xì)胞中的病毒抗原，是目前臨床最常用的可靠方法，可用于早期快速病原診斷。
       2.鼻咽分泌物病毒核酸檢測(cè)。應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)（PCR）或核酸雜交技術(shù)測(cè)定脫落細(xì)胞中特定病毒的DNA或RNA（逆轉(zhuǎn)錄-PCR），可用于早期診斷。
       3.血清特異抗體。呼吸道病毒感染后，特異IgM出現(xiàn)較早，因而病毒特異IgM的測(cè)定可作為病毒感染快速診斷的參考方法。
       （三）肺炎支原體檢查。
       1.血清學(xué)檢查。
       （1）急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體檢測(cè)?？贵w4倍以上升高是肺炎支原體感染的確診依據(jù)，但無(wú)早期診斷價(jià)值。
       （2）血清特異性IgM抗體檢測(cè)。推薦顆粒凝集法，IgM＞1:160有診斷價(jià)值。目前有快速肺炎支原體抗體定性初篩方法，如膠體金法等，對(duì)早期診斷有一定特異性，但敏感性不足。
       2.肺炎支原體DNA或RNA（PCR）檢測(cè)?？刹杉适米踊蛑夤芊闻莨嘞匆簶?biāo)本進(jìn)行早期診斷。

       六、實(shí)驗(yàn)室檢查
       （一）外周血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例。升高常提示細(xì)菌性肺炎，特別是革蘭陽(yáng)性球菌肺炎，是初步鑒別細(xì)菌感染以及判斷病情輕重的最基本指標(biāo)。但重癥細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例可明顯下降，可有核左移。在細(xì)菌感染早期和輕癥細(xì)菌感染時(shí)可以正常，病毒感染時(shí)也可升高，多數(shù)難治性支原體肺炎中性粒細(xì)胞比例升高。
       （二）C反應(yīng)蛋白（CRP）。起病1—3天內(nèi)升高常提示細(xì)菌性肺炎，升高程度與感染嚴(yán)重度密切相關(guān)，有效治療后可下降，是鑒別細(xì)菌感染、判斷病情輕重以及評(píng)估治療反應(yīng)最常用的指標(biāo)。但細(xì)菌感染早期、輕癥感染或遷延性細(xì)菌感染時(shí)可以正常，多數(shù)難治性支原體肺炎尤其是重癥，CRP多在起病3—4天后升高。重癥病毒感染如流感病毒、腺病毒肺炎等也可在病程中升高。
       （三）降鈣素原（PCT）。升高是判斷細(xì)菌性肺炎以及是否合并膿毒癥的很好指標(biāo)，但仍有其局限性，輕度細(xì)菌感染者可正常。
       （四）其他。住院病人可進(jìn)行血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查，懷疑A群鏈球菌感染者可進(jìn)行抗“O”檢查。
       雖然上述炎性指標(biāo)在細(xì)菌、病毒以及支原體感染之間有一定重疊，特異性不足，且國(guó)內(nèi)檢測(cè)CRP和PCT的方法不盡統(tǒng)一，目前尚無(wú)統(tǒng)一的判斷折點(diǎn)，但在病程早期，特別是1—3天內(nèi)炎性指標(biāo)明顯升高對(duì)重癥細(xì)菌性肺炎的判斷以及抗菌藥物的使用具有較大的參考意義，對(duì)于評(píng)估治療反應(yīng)也具有一定的參考價(jià)值。

       七、病情判斷和入院標(biāo)準(zhǔn)
       （一）病情判斷。
       當(dāng)肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通換氣功能障礙或肺內(nèi)外并發(fā)癥時(shí)，即為重癥肺炎。重癥肺炎病死率高，并可遺留后遺癥，需及早識(shí)別，推薦以下判斷指標(biāo)。
       1.快速評(píng)估。2月齡～5歲以下的兒童，需在家庭、門(mén)急診進(jìn)行快速臨床評(píng)估，以便將門(mén)急診和院前階段存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的肺炎危重癥患兒早期識(shí)別出來(lái)，可使用WHO標(biāo)準(zhǔn)。即出現(xiàn)下胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，為重癥肺炎；出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者，為極重度肺炎。在臨床實(shí)踐中，也要結(jié)合面色和精神反應(yīng)分析，若出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)灰，對(duì)周?chē)?a href="http://www.ablewa.com/hjpjbg/" target="_blank" class="keylink">環(huán)境反應(yīng)差也視為重癥表現(xiàn)。
       2.病情嚴(yán)重度需根據(jù)年齡、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)等評(píng)估。
       （二）病情判斷時(shí)需注意以下問(wèn)題。
       1.識(shí)別重癥肺炎的高危因素。
       （1）有基礎(chǔ)疾病史：包括先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、遺傳代謝疾病、腦發(fā)育不良、神經(jīng)和肌肉疾病、免疫缺陷病、貧血、II 度以上營(yíng)養(yǎng)不良、既往有感染史、嚴(yán)重過(guò)敏或哮喘史、早產(chǎn)史、既往住院史、慢性肝腎疾病等；
       （2）小于3個(gè)月嬰兒；
       （3）經(jīng)積極治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，病程超過(guò)1周。存在這些情況的患兒，病情可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，合并基礎(chǔ)疾病者，病死率高。
       2.判斷潛在的基礎(chǔ)疾病。即使患兒初診時(shí)未提供明確的基礎(chǔ)疾病史，仍需對(duì)每例患兒詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和查體，注意營(yíng)養(yǎng)和體格發(fā)育以及神經(jīng)系統(tǒng)異常等，以判斷有無(wú)基礎(chǔ)疾病。
       （三）入院標(biāo)準(zhǔn)。
       受各地經(jīng)濟(jì)和文化差異、家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)知度和護(hù)理能力等因素影響，不同區(qū)域、不同級(jí)別醫(yī)院的入院標(biāo)準(zhǔn)不能完全統(tǒng)一，但符合以下情況需住院：
       1.符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)。
       2.存在重癥肺炎高危因素。在一、二級(jí)醫(yī)院應(yīng)住院，三級(jí)醫(yī)院可在門(mén)診隨診，需密切觀察并告知家長(zhǎng)護(hù)理觀察要點(diǎn)；
       3.家庭不能提供觀察和監(jiān)護(hù)者。

       八、治療原則
       （一）輕癥肺炎。一般無(wú)需住院，可不進(jìn)行病原體檢查。
       （二）病毒性肺炎。輕癥病人或發(fā)病初期無(wú)細(xì)菌感染指證者，應(yīng)避免使用抗菌藥物。
       （三）重癥肺炎。在抗菌藥物應(yīng)用之前，盡早行病原學(xué)檢查以指導(dǎo)目標(biāo)治療。
       （四）抗菌藥物使用。安全有效為原則。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、組織部位濃度以及副作用等選擇。重癥肺炎應(yīng)用抗菌藥物時(shí)劑量可適當(dāng)加大，有條件可測(cè)定血藥濃度。
       （五）防止院內(nèi)感染。除流感病毒肺炎外，腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎也可在病房傳播，應(yīng)注意病房隔離和消毒，實(shí)施手衛(wèi)生等措施，避免院內(nèi)感染。

       九、經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦
       應(yīng)根據(jù)年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)、病情嚴(yán)重度、有無(wú)基礎(chǔ)疾病以及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析可能的病原，重點(diǎn)是及早經(jīng)驗(yàn)性識(shí)別出潛在的重癥細(xì)菌性肺炎、重癥難治性支原體肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等，實(shí)施針對(duì)性經(jīng)驗(yàn)治療，以降低病死率和減少后遺癥。
       （一）懷疑細(xì)菌性肺炎。
       1.存在致命性并發(fā)癥者。如膿毒癥、膿毒性休克等，推薦糖肽類(lèi)抗生素或利奈唑胺，必要時(shí)聯(lián)合頭孢菌素/加酶抑制劑或4代頭孢菌素或碳青霉烯類(lèi)抗生素。一旦病原體明確，需及早進(jìn)行目標(biāo)治療。
       2.存在非致命性并發(fā)癥者。存在大葉肺實(shí)變合并胸腔積液，或伴有肺壞死或膿腫、起病1—3天內(nèi)炎性指標(biāo)明顯升高者：推薦使用頭孢曲松或頭孢噻肟。若當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)提示侵襲性肺炎鏈球菌存在對(duì)頭孢曲松或頭孢噻肟耐藥菌株或療效不佳時(shí)或可疑SA肺炎尤其是MRSA，推薦使用糖肽類(lèi)抗生素或利奈唑胺。若考慮革蘭陰性、產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可能時(shí)，推薦使用頭孢菌素/加酶抑制劑、第4代頭孢菌素等，也可應(yīng)用亞胺培南、美羅培南等。
       3.無(wú)上述表現(xiàn)者。根據(jù)病情和胃腸道耐受等情況，口服或靜脈應(yīng)用阿莫西林或阿莫西林／克拉維酸，第1、2代頭孢菌素，必要時(shí)第3代頭孢菌素，但第3代頭孢菌素需覆蓋肺炎鏈球菌。懷疑革蘭陰性細(xì)菌，但產(chǎn)ESBLs菌的可能性不大者，首選以抗革蘭陰性桿菌為主的第3代頭孢菌素或頭霉素類(lèi)。
       （二）懷疑支原體肺炎。根據(jù)病情，可口服或靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療。8歲以上患兒也可選擇多西環(huán)素或米諾環(huán)素。高度懷疑重癥難治性支原體肺炎時(shí)，因在病程7—10天內(nèi)合并耐藥細(xì)菌感染的可能性很低，不建議聯(lián)合使用糖肽類(lèi)抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯類(lèi)抗生素，可根據(jù)病程、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、治療反應(yīng)以及炎性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，聯(lián)合或不聯(lián)合第2、3代頭孢類(lèi)藥物。
       （三）懷疑病毒性肺炎?？梢闪鞲胁《痉窝祝瑧?yīng)盡可能在48小時(shí)內(nèi)給予抗流感病毒治療，不必等待流感檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。可疑其他病毒性肺炎，無(wú)特效抗病毒藥物，可根據(jù)病情、病程以及有無(wú)混合感染證據(jù)等，確定是否應(yīng)用抗菌藥物。

       十、病原針對(duì)性治療推薦
       （一）常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎。
       1.肺炎鏈球菌。青霉素敏感SP首選青霉素或阿莫西林；青霉素中介SP仍可以選用青霉素，但劑量需要加大，或阿莫西林、第1，2代頭孢菌素，備選頭孢曲松、頭孢噻肟。對(duì)于感染青霉素高耐藥SP，或有肺大葉實(shí)變、壞死性肺炎、肺膿腫的患兒，首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。
       2.金黃色葡萄球菌。MSSA首選苯唑西林或氯唑西林，備選第1、2代頭孢菌素。CA-MRSA首選萬(wàn)古霉素，或替考拉寧、利奈唑胺或聯(lián)合夫西地酸。
       3.流感嗜血桿菌。首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，對(duì)氨芐西林耐藥時(shí)可以選用頭孢呋辛或頭孢曲松等，或新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物，如阿奇霉素、克拉霉素等。
       4.腸桿菌科細(xì)菌。大腸埃希菌：首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林或頭孢哌酮/舒巴坦、頭霉素類(lèi)、哌拉西林/他唑巴坦；產(chǎn)ESBLs菌輕、中度感染者首選頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。重癥感染或其他抗菌藥物治療，療效不佳時(shí)選用厄他培南、亞胺培南、美羅培南，若對(duì)亞胺培南或美羅培南耐藥，可根據(jù)藥敏選擇β-內(nèi)酰胺類(lèi)以外抗菌藥物。產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染者可首選頭孢吡肟，備選亞胺培南、美羅培南和帕尼培南。
       5.肺炎克雷伯桿菌。同大腸埃希菌。目前在兒科肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥率明顯高于大腸埃希菌，可根據(jù)藥敏，選擇β-內(nèi)酰胺類(lèi)以外抗菌藥物，并需要聯(lián)合抗生素治療。
       （二）非典型病原體肺炎。
       1.肺炎支原體肺炎。
       （1）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物包括第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。首選阿奇霉素：10 mg/(kg·d)，qd，輕癥3 天為1個(gè)療程，重癥可連用5～7 天，2—3天后可重復(fù)第2個(gè)療程；但嬰兒使用阿奇霉素，尤其是靜脈制劑要慎重。紅霉素：20～30mg/(kg·d)，療程10～14 天，嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)。停藥依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收、抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。
       （2）非大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物。四環(huán)素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)MP有強(qiáng)大抑菌活性與臨床療效。四環(huán)素類(lèi)包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)等，因可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng)，應(yīng)用于8歲以上患兒。氟喹諾酮類(lèi)抗生素可用于已經(jīng)明確的重癥難治性支原體肺炎，因可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制，使用此類(lèi)藥物應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/利益分析。
       2.衣原體肺炎。首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。紅霉素劑量為40mg／kg.d，療程2～3周。或羅紅霉素，阿奇霉素，克拉霉素。
       3.嗜肺軍團(tuán)菌肺炎。早期應(yīng)用紅霉素，劑量50mg／kg.d，療程至少3周；或者阿奇霉素、左氧氟沙星。應(yīng)用氟喹諾酮類(lèi)抗生素應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/利益分析。
       （三）常見(jiàn)病毒性肺炎。
       1.流感病毒。詳見(jiàn)《流行性感冒診療方案（2018年版修訂版）》。
       2.腺病毒。目前尚無(wú)特效抗病毒藥物。對(duì)于重癥腺病毒感染，可應(yīng)用激素及丙種球蛋白等治療。

       十一、呼吸支持
       （一）保持氣道通暢。保持頸部適度伸展，清理口鼻咽分泌物，維持氣道通暢。咳嗽乏力致氣道分泌物不易排出影響通氣時(shí)，行氣管插管或氣管切開(kāi)。
       （二）普通氧療指征。有低氧血癥者應(yīng)給予氧療?；純汉粑贝?、呼吸困難、紫紺、三凹征陽(yáng)性均為氧療指征。可用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩吸氧。
       （三）無(wú)創(chuàng)通氣。兒科常用無(wú)創(chuàng)通氣模式為持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（Bilevel positive airway pressure，BiPAP）。無(wú)創(chuàng)通氣指征：
       1.輕至中度呼吸困難。表現(xiàn)為呼吸急促，輔助呼吸肌用力，出現(xiàn)三凹征及鼻翼扇動(dòng)。
       2.動(dòng)脈血?dú)猱惓?。PH值<7.35，PaCO2>45 mmHg或動(dòng)脈血氧分壓／吸入氧濃度(PaO2/FiO2)<300 mmHg。
       注：需密切監(jiān)護(hù)判斷療效，避免因無(wú)創(chuàng)通氣而延誤氣管插管時(shí)機(jī)。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣1～2 小時(shí)后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)氣管插管機(jī)械通氣。
       （四）有創(chuàng)機(jī)械通氣。普通氧療或無(wú)創(chuàng)通氣后通氣氧合無(wú)改善，需行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣指征：
       1.嚴(yán)重低氧血癥。吸氧濃度>50%，而PaO2<50 mmHg。
       2.二氧化碳潴留。PaCO2>70 mmHg。
       3.呼吸困難。呼吸困難明顯，氣道分泌物不易清除。
       4.頻繁呼吸暫停。對(duì)合并呼吸窘迫綜合征者應(yīng)采用小潮氣量的肺保護(hù)性通氣策略。
       （五）體外膜肺。重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征經(jīng)機(jī)械通氣等治療無(wú)改善，可考慮體外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）治療。ECMO指征：
       1.動(dòng)脈血氧分壓／吸入氧濃度(P/F)<60-80mmHg；
       2.氧合指數(shù)。OI>40（OI=平均氣道壓(cmH2O)×FiO2(%)×100÷PaO2(mmHg)）。
       3.高平均氣道壓（cmH2O）。常頻通氣：>20-25，高頻振蕩通氣：>30。
       4.有醫(yī)源性壓力肺損傷證據(jù)。
       5.持續(xù)性呼吸性酸中毒（pH<7.1）。
       注：如心功能尚好，選用靜脈-靜脈模式ECMO，盡量在機(jī)械通氣后7天內(nèi)實(shí)行。

       十二、對(duì)癥治療
       根據(jù)需要進(jìn)行退熱、祛痰、平喘等對(duì)癥治療。

       十三、輔助治療
       （一）糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)使用。存在下列情況之一者可考慮短期應(yīng)用：重癥難治性支原體肺炎、A組鏈球菌肺炎、重癥腺病毒肺炎等；難治性膿毒癥休克、病毒性腦病、急性呼吸窘迫綜合征；哮喘或有喘息。
       （二）丙種球蛋白。不推薦常規(guī)使用。存在下列情況之一者可考慮應(yīng)用：部分重癥細(xì)菌性肺炎，如CA-MRSA肺炎；支原體肺炎并發(fā)多形性滲出性紅斑、腦炎等肺外表現(xiàn)；免疫缺陷病，尤其是丙種球蛋白減少或缺乏；重癥腺病毒肺炎等。
       （三）支氣管鏡檢查和治療。不推薦常規(guī)使用。存在下列情況之一者可考慮應(yīng)用：經(jīng)常規(guī)治療效果不佳或難治性肺炎，需觀察有無(wú)氣管軟化、狹窄、異物阻塞、結(jié)核病變或肺泡出血等表現(xiàn)，并留取灌洗液進(jìn)行病原學(xué)分析；炎性分泌物或壞死物致氣道阻塞或肺不張時(shí)需及時(shí)清除，如難治性支原體肺炎、腺病毒肺炎和流感病毒肺炎等引起氣道大量分泌物，甚至形成塑型物阻塞、粘膜壞死等。感染后氣道損傷診斷：難治性支原體肺炎、腺病毒肺炎、麻疹病毒肺炎和流感病毒肺炎等可引起氣道軟骨破壞、氣道閉塞等氣道結(jié)構(gòu)改變，可通過(guò)支氣管鏡下表現(xiàn)診斷和治療。

       十四、中醫(yī)藥治療
       （一）風(fēng)熱閉肺證。
       本證候多見(jiàn)于肺炎初期的患兒。
       主癥：發(fā)熱，咳嗽，氣急，咽紅。
       舌脈：舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。
       治法：辛涼開(kāi)閉，宣肺止咳。
       基本方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減（金銀花、連翹、炙麻黃、炒杏仁、生石膏、蘆根、魚(yú)腥草、甘草）
       加減：咳嗽痰多，加川貝母、瓜蔞皮、天竺黃。
       常用中成藥：銀黃類(lèi)制劑、麻杏石甘湯類(lèi)制劑、膽木類(lèi)制劑。
       （二）風(fēng)寒閉肺證。
       本證候多見(jiàn)于肺炎初期的患兒。
       主癥：惡寒發(fā)熱，嗆咳氣急，無(wú)汗。
       舌脈：舌淡紅，舌苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。
       治法：辛溫開(kāi)閉，宣肺止咳。
       基本方藥：華蓋散加減（炙麻黃、炒杏仁、蘇子、陳皮、茯苓、白前、甘草）
       加減：口渴心煩者，加炒梔子；痰黃稠者，加炙桑白皮、黃芩。
       常用中成藥：通宣理肺類(lèi)制劑、小青龍類(lèi)制劑。
       （三）痰熱閉肺證。
       本證候多見(jiàn)于肺炎極期或重癥患兒。
       主癥：高熱不退，咳嗽，氣急鼻扇，痰黃粘稠，面赤口渴。
       舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
       治法：清熱滌痰，開(kāi)肺定喘。
       基本方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減（炙麻黃、炒杏仁、生石膏、細(xì)茶、葶藶子、萊菔子、瓜蔞、魚(yú)腥草、甘草）
       加減：便秘，喘急，加生大黃；面唇青紫者，加丹參、桃仁；低熱羈留，咳喘痰鳴，改用瀉白散加味。
       常用中成藥：麻杏石甘湯類(lèi)制劑、葶藶大棗瀉肺類(lèi)制劑、膽木類(lèi)制劑。
       （四）濕熱閉肺證。
       主癥：病程纏綿，發(fā)熱咳喘，納呆，便溏不爽。
       舌脈：舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。
       治法：清熱祛濕，化痰開(kāi)閉。
       基本方藥：甘露消毒丹合三仁湯加減（茵陳、藿香、炒杏仁、薏苡仁、白豆蔻、連翹、黃芩、青蒿）
       常用中成藥：甘露消毒丹類(lèi)制劑、清熱利濕類(lèi)制劑。
       （五）毒熱閉肺證。
       本證候多見(jiàn)于肺炎極期或重癥患兒。
       主癥：高熱熾盛，咳嗽喘憋，煩躁口渴，涕淚俱無(wú)，小便短黃，大便秘結(jié)。
       舌脈：舌紅芒刺，苔黃糙，脈洪數(shù)。
       治法：清熱解毒，瀉肺開(kāi)閉。
       基本方藥：黃連解毒湯合麻杏石甘湯加減（黃連、黃芩、炒梔子、炙麻黃、炒杏仁、生石膏、知母、蘆根、甘草）
       加減：高熱不退，加虎杖、水牛角、丹皮。
       常用中成藥：麻杏石甘湯類(lèi)制劑、膽木類(lèi)制劑。
       （六）虛實(shí)夾雜。
       本證候多見(jiàn)于難治性肺炎。
       主癥：病程較長(zhǎng)，咳嗽纏綿，喉中痰鳴，或低熱持續(xù)，面白少華，易汗，納差，便溏。
       舌脈：舌質(zhì)淡或暗，舌苔厚膩，脈細(xì)無(wú)力。
       治法：扶正祛邪。
       基本方藥：六君子湯合桃紅四物湯（黨參、白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、桃仁、紅花）
       加減：高熱咳甚者，可酌情加用羚羊清肺散。
       常用中成藥：千金葦莖湯類(lèi)、六君子湯類(lèi)制劑、桃紅四物類(lèi)。
       （七）陰虛肺熱證。
       本證候多見(jiàn)于肺炎恢復(fù)期的患兒。
       主癥：病程較長(zhǎng)，干咳少痰，低熱盜汗，面色潮紅，五心煩熱。
       舌脈：舌質(zhì)紅乏津，舌苔花剝、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。
       治法：養(yǎng)陰清肺，潤(rùn)肺止咳。
       基本方藥：沙參麥冬湯加減（沙參、麥冬、百合、百部、玉竹、枇杷葉、五味子）
       加減：久咳，加訶子、白屈菜。
       常用中成藥：養(yǎng)陰清肺類(lèi)制劑。
       （八）肺脾氣虛證。
       本證候多見(jiàn)于肺炎恢復(fù)期的患兒。
       主癥：咳嗽無(wú)力，喉中痰鳴，面白少華，多汗，食欲不振，大便溏。
       舌脈：舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。
       治法：補(bǔ)肺健脾，益氣化痰。
       基本方藥：人參五味子湯加減（人參、白術(shù)、茯苓、五味子、麥冬、陳皮、法半夏、甘草）
       加減：多汗，加黃芪、煅牡蠣。
       常用中成藥：四君子湯類(lèi)制劑、玉屏風(fēng)類(lèi)制劑。
       注：
       1.根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)及病情輕重斟酌處方藥物用量。
       2.為促進(jìn)肺部炎癥吸收，可配合外用中藥貼敷于胸背部。

       十五、并發(fā)癥評(píng)估以及治療方案
       （一）膿毒癥、膿毒性休克、病毒性腦病、腦膜炎等。按相應(yīng)的疾病處理。
       （二）膿胸和氣胸。中大量胸腔積液和氣胸應(yīng)進(jìn)行胸腔閉式引流。如果膿胸合并肺實(shí)變，尤其是壞死性肺炎，不建議過(guò)早應(yīng)用胸腔鏡清創(chuàng)。
       （三）肺切除。壞死性肺炎合并膿氣胸者，肺部病變大多能恢復(fù)正常，除外合并畸形或者出現(xiàn)內(nèi)科難以治療的并發(fā)癥如支氣管胸膜瘺、張力性氣胸等，一般應(yīng)避免行肺葉切除手術(shù)。

       十六、治療效果評(píng)估及療程推薦
       （一）效果評(píng)估。
       1.初次評(píng)估。重癥患者初始治療后1～2小時(shí)應(yīng)作病情和療效評(píng)估。重點(diǎn)觀察體溫、全身狀況以及缺氧征等是否改善。
       2.再次評(píng)估。所有患者經(jīng)48～72小時(shí)治療癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，應(yīng)再次進(jìn)行臨床或/和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，并考慮如下問(wèn)題：（1）抗生素未能覆蓋致病菌；（2）抗生素劑量不足或存在影響抗生素療效的因素；（3）細(xì)菌耐藥或者合并其他感染；（4）存在基礎(chǔ)疾病，包括氣道問(wèn)題；（5）出現(xiàn)并發(fā)癥；（6）藥物熱；（7）非感染性肺炎，如間質(zhì)性肺疾病、血管炎、腫瘤等少見(jiàn)疾病。
       （二）療程推薦。門(mén)診患兒治療的療程一般為5～7 天。非侵襲性SP肺炎總療程7～10 天，Hi肺炎、MSSA肺炎總療程14 天左右，侵襲性或壞死性SP肺炎、壞死性MSSA肺炎伴膿胸、MRSA肺炎伴膿胸時(shí)總療程可延長(zhǎng)至21～28 天，甚至更長(zhǎng)。革蘭陰性腸桿菌肺炎總療程14 天左右。一般MP肺炎總療程10 ～14 天，難治性支原體肺炎尤其是肺大葉實(shí)變者，療程適當(dāng)延長(zhǎng)。

       十七、兒童社區(qū)獲得性肺炎預(yù)防
       （一）一般預(yù)防。注意開(kāi)窗通風(fēng)，少到人口密集和通風(fēng)條件差的場(chǎng)合，避免與呼吸道感染患者密切接觸。
       （二）疫苗接種。推薦流感病毒疫苗、SP疫苗、b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗(Hib)接種。

       十八、原發(fā)性免疫缺陷者社區(qū)獲得性肺炎的治療
       免疫缺陷病類(lèi)型不同，易感的病原體各異。根據(jù)免疫缺陷病的類(lèi)型經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，并積極進(jìn)行病原體檢查。對(duì)于免疫缺陷類(lèi)型尚未確定的重癥肺炎患者，抗感染藥物應(yīng)廣覆蓋可能病原體，之后再根據(jù)病情和病原體檢查結(jié)果調(diào)整。